RU2001638C1

RU2001638C1 - Способ проведени перитонеального диализа

Info

Publication number: RU2001638C1
Application number: SU914937720A
Authority: RU
Inventors: Виктор Анатольевич Сагатович; Иосиф Борисович Топоровский; Игорь Семенович Иванцов; Семен Иосифович Топоровский
Original assignee: Sagatovich Viktor A; Toporovskij Iosif B; Ivantsov Igor S; Toporovskij Semen I
Priority date: 1991-04-23
Filing date: 1991-04-23
Publication date: 1993-10-30
Also published as: WO1992018048A1; AU2000692A

Description

ный процесс и вместе с нем существенно не ухудшает диализных свойств брюшины.

Учитывают также врем от начала диализа , скорость ультрафильтрации воды, заданное врем диализа.

Рассчитывают осмол рность диализи- рующего раствора по указанной формуле:

ОДР А + (Смоч - Kt) + R у .

Формула получена следующим обра- зом: подбираетс осмол рность раствора (Одр), котора обеспечивала бы удовлетворительную скорость диффузии и ее направление кровь - брюшина - диализирующий раствор. Причем учитываетс , что осмол р- ность номинальной плазмы (0Пл) складываетс в основном из солевого компонента (ионы натри , хлора, бикарбоната и др.), величина которого достигает 290 моем/л. Однако диализ предназначен дл очищени уремической плазмы, где мочевина при норме 8.3 ммоль/л достигает 30-60-ммоль/л увеличива при этом Опл с 290 до 340 мосм/л. Учитыва , что значительное увеличение концентрации солевого компонента приведет к обратной диффузии солей из раствора в плазму и дизэлектролитемии, то требовани к диффузионному потоку реализуют в основном увеличением концентрации глюкозы в растворе. При этом из клинической практики известно, что градиент осмол рности Одр - мосм/л удовлетворительно обеспечивает диализный процесс и вместе с тем существенно не ухудшает диализных свойств брюшины.

При очищении неуремической плазмы например, с целью удалени экзогенного да мосм/л+50 мосм/л 340 мосм/л А. Дл очищени же уремической плазмы к А необходимо прибавить осмол р- ность, обеспечиваемую актуальной концентрацией мочевины в плазме, т.е. Одр А+Смоч. Но такой закон будет удовлетвор ть лишь начало диализа.Так какдиалиэ- ный процесс (согласно основной его цели) приводит к постепенному снижению мочевины в плазме, а отсюда и 0Пл, то через врем t градиент осмол рности будет 50 мосм/л, что спровоцирует возникновение фактора осмогенного повреждени брюши- ны. Таким образом, с целью обеспечени ОДР -Qr™ const необходимо через определенный промежуток времени t снижать Одр

на величину Kt. Коэффициент К(-:--) ха-

Л ЧЭС

рактеризует скорость снижени осмол рности мочевины в плазме, котора зависит от скорости расхода раствора, площади брюшины , участвующей в диализе (крупные субьекты, дети, спайки в брюшной полости

и др), степени повреждени диализных свойств брюшины (перитонит) и др В стан- дартных ситуаци х (из практики) при ммоль/л и скорости расхода 7 л /час

,2 мосм . Тогда конечное выражение

Л ЧЭС

закона (Смоч-Кт.) (мосм/л).

Наиболее мобильным компонентом Одр вл етс глюкоза. Коррекци Одр за врем t сводитс к снижению концентрации глюкозы на величину Kt. В нашем примере на 2,2 ммоль/л за каждый 1 ч диализного процесса .

Учитыва , что стоимость глюкозы значительно превышает стоимость солей, а больша ее обратна диффузи в кровь несет в себе диабетогенный и атерогенный отрицательные эффекты, то начальную Одр выгодно до определенных пределов усиливать за счет солевого компонента, тем более, что увеличение концентрации натри на 1 ммоль/л, приводит к увеличению Одр на 2 мосм/л за счет его анионов (хлор и ацетат). К примеру при ммоль/л начальное увеличение концентрации солей на 10 ммоль/л по натрию с постепенным снижением до нормы на величину Kt приведет к экономии глюкозы в 560 ммоль/сеанс, или около 100 г сухого вещества.

Вырэжение R у в представленной формуле характеризует дополнительную осмол рность раствора, которую необходимо приложить, чтобы уладить те или иные излишки воды из организма уремического больного. Если гипергидратации нет (),

что и R .

Способ проведени перитонеального диализа представлен на примерах нескольких типичных клинических ситуаций. Врем диализа подбираетс так, чтобы мочевина крови не снижалась более чем 20 ммоль/л, так как резкое ее снижение опасно дл жизни.

П р и м е р 1. Больной Н. поступил на диализ впервые (брюшина без осмогенных повреждений). Мочевина крови при поступлении составила 38 ммоль/л (ее осмол рность 38 мосм/л), сахар крови 3,9 ммоль/л (признаков сахарного диабета нет: возможно применение любых концентарций глюкозы ), натрий 148 ммоль/л (гипернатриеми : повышение натри в растворе опасно). Признаков гипергидратации не обнаружено

(, следовательно R у 0) Имплантирован

брюшной катетер. Его просвет не позвол ет средней скорости расхода превысить 6,5

л/час (К 3

моем

-). Продолжительность

л час диализа запланирована 6 ч.

Учитыва гипернатриемию и нормальный уровень сахара в крови целесообразно манипулировать только глюкозным компонентом раствора, т.е. величина А будет состо ть из 290 ммоль/л солевого компонента и 50 мосм/л глюкоза.

Начальна (t-О) Одр

50 глюк

(38-3 глюко за

ОХ

378 моем/л

Начальна Одр состо ла из 310 мосм/л солевого компонента и 70 мосм/л глюкоз- ного.

Таким образом, за врем проведени способа в течение 6 ч. снижаетс ос мол р- ность солевого компонента (с 310 до 290 мосм/л). что в пон тии концентрации равнозначно снижению по натрию со 145 до 135 ммоль/л. Концентарци глюкозы на прот жении всего сеанса остаетс 70 ммоль/л или 12.6 г/л раствора.

ПримерЗ. Больной К. поступил на диализ с мочевиной крови 32 ммоль/л, натрием 143 ммоль/л. Гипергидратаци л.

Решено провести диализ со скоростью

Конечна () Одр 50 +(38-3-6)360мОСМ/„

глюк

глюкоза

Таким образом за врем проведени способа постепенно в течение 6 ч концентраци глюкозы в растворе снизилась с 50+38 88 (ммол/л)15,8 г/л до 50+20 70 (ммоль/л)12,6 г/л.,

П р и м е р 2. Больной П. поступил на диализ впервые. Мочевина крови 40 ммоль/л, глюкоза крови 7,2 ммоль/л, сахарный диабет, натрий 135. Имплантирован катетер , позвол ющий достичь максимальной

lut/4f ful

скорости расхода 7 л/час (,2 . ц )

Л МЭС

Признаков гипергидратации нет (R 0)

Продолжительность диализа запланирована 6 ч.

Чтобы не усугубить сахарный диабет, целесообразно начальное усилие смол рно- сти раствора частично провести за счет солей , исход из того, что увеличение на 1 ммоль/л ведет к увеличению осмол рности на 2 ммоль/л за счет катионе (хлор, ацетат, лактат и др.) натриевой соли. В данном случае предполагаемое снижение мочевины в плазме на 19,2 ммоль/л вполне и без отрицательных последствий может быть обеспечено начальной добавкой солей до 10 ммоль/л по натрию. Остаток мочевины 20 ммоль/л перекроетс глюкозой.

Начальна () Одр50 + (40-3.2 -0)380 глюк глюкоза

+

Конечна () Одр 50 + (40-3.2 глюкглюкоза

6Х

6л/ч(К

20

25

30

35

40

45

50

55

моем

-) в течение 8 ч.

л час

Из опыта известно, что ультрафи ьтра- ци через брюшину 1 л воды в 1 ч обеспечивает осмол рность 220 мосм/л т.е. Rмосм час г, 2 °св изменени провод тс

л

глюкозой так как натрий и так высокий. Тогда начальна t-О Одр 290+50(32-2,5 0)+220 3 Ј 454,5 (мосм/л)

Конечна t-8 0 290+50(32-2,5. 8)+ 220х 3 xg 434,5 (моем/ ).

Начальна концентраци глюкозы сс ставит 164.5 ммоль/л или 29,6 г/л. В течение 8 ч снижают глюкозу до 144,5 ммоль/л или 26 г/л.

Проведено 3095 сеансов в полупосто нном перитонеальном режиме у 121 больного . При этом достигнута длительность сохранности диализных свойств брюшины - 1,5 года, При данном способе диализы протекали абсолютно безболезненно, фибрино- отделение не наблюдалось. Потери белка составили 0,149 г/л раствора (от 3,5 до 13.2 г/сеанс), что примерно в 20 раз ниже, чем в известных технологи х.

Эффектором снижени Одр может служить уменьшение концентрации глюкозы в растворе. Согласно законуОдр А-(Смоч-Кт), в нашем примере разница между начальной (15,8 г/л) и конечной (12,6 г/л) концентраци ми глюкозы составит 3,17 г/л.

С целью экономии дорогосто щей глюкозы первоначальную Одр можно усиливать за счет солевого компонента до уровн не более чем 145 ммоль/л по натрию (чтобы избежать чрезмерной обратной диффузии натри в кровь). Традиционные растворы содержат концентрацию натри 135 ммоль/л. Учитыва , что вместе с приращением натри на 10 ммоль/л увеличиваетс неминуемо на столько и концентраци анионов хлора и

атата (их соотношение масс в растворе 2:1), то общее повышение Одр за счет солевого компонента составит 20 мосм/л.

Claims

Формула изобретени

СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРИТОНЕ- АЛЬНОГО ДИАЛИЗА, отличающийс тем, что, с целью снижени осмогенного повреждени брюшины и уменьшени белковых потерь организма, у пациента определ ют исходную концентрацию мочевины в крови, объем гипергидратации организма , учитывают максимальную осмол рность диализирующего раствора, не повреждающую брюшину, врем t от начала проведени диализа, скорость ультрафильтрации воды, заданное врем диализа , далее рассчитывают осмол рность Анализирующего раствора по формуле

/

Од.р А + Смоч - K(t) + RY .

0

5

0

(56) И. И. Дер бин и др. Перитонеаль- ный диализ. М.: Медицина, 1977. с. 168. 172.

где О д.р - осмол рность диализирующего раствора, мосм/л;

А - максимальна осмол рность диализирующего раствора, не повреждающа брюшины, мосм/л; Смоч - осмол рность додиализной мочевины крови, мосм/л; К - коэффициент снижени осмол рно- сти мочевины в крови за единицу времени при данной скорости расхода раствора. мосм/(л.ч); t - врем от начала диализа, ч; R - коэффициент скорости ультрафильтрации воды, моем ч/ л ; V - объем гипергидратации, л; Т - расчетное врем диализа, ч, а диализ провод т с переменной рассчитанной осмол рностью.